Comprendre la couverture d'assurance pour SIR-Spheres

Lorsque vous réfléchissez à vos options de traitement pour le cancer colorectal métastatique (CCRm), l’éligibilité à l’assurance peut être une préoccupation majeure. Ce blog explique les tenants et aboutissants des procédures d’assurance liées à l’utilisation des microsphères de résine marquées à l’yttrium-90 SIR-Spheres®, également connues sous le nom de radiothérapie interne sélective (SIRT) ou de radioembolisation – une option de traitement pour les tumeurs hépatiques inopérables.

Le traitement

Microsphères en résine SIR-Spheres® Y-90 sont utilisées pour le traitement du cancer colorectal qui s'est propagé au foie (mCRC) et a entraîné des métastases hépatiques qui ne peuvent pas être retirées chirurgicalement. La SIRT délivre des millions de minuscules billes radioactives (microsphères de résine SIR-Spheres® marquées à l'yttrium-90) directement aux tumeurs hépatiques. Réalisée par un radiologue interventionnel formé pour administrer des traitements ciblés impliquant l'utilisation d'un cathéter dans une artère, la SIRT offre une option de traitement mini-invasive pour les patients. 

Être couvert

Si vous êtes approuvé comme candidat par votre médecin (généralement votre oncologue médical habituel), vous verrez ensuite un radiologue interventionnel qui contactera votre assurance pour comprendre votre plan de prestations spécifique pour la couverture.

Le cabinet du radiologue interventionnel soumettra une demande d'approbation préalable à votre compagnie d'assurance. Cette approbation préalable couvre tous les examens liés au traitement par microsphères de résine SIR-Spheres® marquées à l'yttrium-0, y compris une étude (appelée angiographie diagnostique) pour comprendre l'apport sanguin à la tumeur hépatique (procédure de cartographie) et 90 à 1 procédures de traitement SIRT, selon la recommandation de votre radiologue interventionnel. De plus, les polices d'assurance sont généralement structurées pour couvrir les rendez-vous de suivi avec le radiologue interventionnel avant que vous ne repreniez votre plan de traitement en cours auprès de votre médecin habituel.

Une fois tous les coûts (co-paiements et frais à la charge du patient) déterminés et l'approbation de la compagnie d'assurance reçue, le cabinet du radiologue interventionnel vous contactera pour fixer les rendez-vous nécessaires. La majorité des interventions sont réalisées en ambulatoire, ce qui signifie que vous pouvez vous rendre à l'hôpital le matin pour subir l'intervention et rentrer chez vous quatre à six heures après le traitement. 

La majorité des compagnies d'assurance privées couvrent le traitement SIRT pour les métastases hépatiques colorectales inopérables ou non résécables, à condition que vous ayez terminé la chimiothérapie de première intention (qui comprend généralement six cycles de chimiothérapie). Si vous n'avez pas terminé le traitement de première intention, cela peut constituer un défi potentiel pour obtenir une préapprobation de l'assurance. Bien que cette situation puisse se produire à l'occasion, la situation peut souvent être renversée avec succès lors d'un appel.

Dans la plupart des cas, les compagnies d’assurance approuveront les procédures SIRT si vous recevez une chimiothérapie de deuxième ou de troisième intention et si vous avez prouvé la progression de votre maladie et les symptômes associés à vos tumeurs hépatiques sur les rapports d’imagerie.

Dans le cas peu probable d'un refus, vous avez le droit de faire appel de la décision de la compagnie d'assurance avec l'aide de votre radiologue interventionnel. Dans la plupart des cas, la majorité des appels seront gagnés en raison de l'abondance de preuves cliniques qui soutiennent l'utilisation de la SIRT pour les patients atteints de tumeurs hépatiques inopérables.¹ Il est important de noter qu'un refus, même en première ligne, ne signifie pas que votre approbation ne sera pas accordée - 98 % des appels² Les demandes soumises par les radiologues interventionnels, au nom de leurs patients, sont finalement approuvées. En moyenne, l'autorisation d'approbation prend 5 à 7 jours ouvrables.

La responsabilité des frais qui vous incombe dépendra de votre police d'assurance et de la couverture détaillée des prestations. Ces frais seront discutés avec vous avant le traitement. Pour des questions plus précises liées à la facturation et au financement des frais, vous devez contacter directement votre médecin pour discuter de la police d'assurance et des détails du prestataire (médecin et hôpital) afin de calculer les frais à prévoir.

Medicare couvre la SIRT pour le cancer colorectal métastatique. Les plans Medicare traditionnels couvrent 80 % du coût de la procédure en milieu hospitalier ambulatoire. Si vous avez un plan complémentaire, les 20 % restants seront couverts par le plan secondaire. Dans la plupart des cas, les plans Medicare Advantage couvrent la majorité des coûts une fois votre franchise atteinte. Le cabinet de votre radiologue interventionnel sera en mesure de vous fournir une image précise des coûts prévus liés à l'hôpital et à d'autres facteurs.

Avant de commencer le processus de traitement, vous devez bien comprendre le potentiel effets secondaires de SIRT. Bien que les effets secondaires signalés soient généralement légers, chaque patient est unique et doit en être conscient et prendre les précautions indiquées par son équipe de traitement.

Il est également essentiel que les patients discutent des avantages et des risques possibles du traitement avec leur médecin afin d'évaluer les résultats réalistes de la procédure. De plus, les patients et leurs médecins traitants doivent reconnaître que l'imagerie réalisée immédiatement après le traitement ne fournira pas une évaluation précise de la réponse du patient à la SIRT. Le traitement par radiothérapie interne provoque un gonflement de la zone tumorale traitée et à l'imagerie, la zone apparaîtra plus grande. Par conséquent, le médecin doit surveiller les marqueurs tumoraux du patient (tels que l'antigène carcinoembryonnaire CEA) pendant les 4 à 6 premières semaines et planifier une nouvelle imagerie de stadification trois mois après l'intervention.

Pour trouver un radiologue interventionnel qui peut effectuer la procédure de microsphères de résine SIR-Spheres® marquées à l'yttrium-90, visitez le Localisateur de centre de traitement outil pour une installation à proximité.

Références

¹ Cancer colorectal (2014) 3(4), 331-344. Radioembolisation SIR-Spheres dans la prise en charge du cancer colorectal : une perspective d'oncologie médicale Marwan Fakih.

²Métriques du programme de prédétermination interne de Sirtex – données archivées.